สมัครสอบคัดเลือกนักเรียนเข้าเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่4
โรงเรียน มอ. วิทยานุสรณ์ สุราษฏร์ธานี ปีการศึกษา 2557

เลขที่บัตรประชาชน 13 หลัก *
ประเภทการสมัคร บุคคลทั่วไป ผู้มีอุปการคุณ บุตร น้อง และหลานบุคลากร

1.ข้อมูลส่วนตัว

* หมายเหตุ ข้อมูลที่มีเครื่องหมาย * กรุณากรอกให้ครบทุกช่องคะ
คำนำ* ชื่อ * นามสกุล *
เกิดวันที่ * เดือน พ.ศ อายุ* ปี
เชื้อชาติ * สัญชาติ * ศาสนา * หมู่โลหิต  
โทรศัพท์. (บ้าน) โทรศัพท์ (มือถือ) * E-mail

2.อยู่ปัจจุบัน

** หมายเหตุ ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน กรุณากรอกให้ครบทุกช่องคะ
ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่:
หมู่ ถนน ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์

3.การศึกษา

** หมายเหตุ ข้อมูลการศึกษากรุณากรอกให้ครบทุกช่องคะ
กำลังเรียนชั้น ม.3 โรงเรียน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
ผลการเรียนเฉลี่ย

4.ข้อมูลบิดา /มารดา

** หมายเหตุ ข้อมูลที่ต้องกรอกคะ - ชื่อบิดา นามสกุล - ชื่อมารดา นามสกุล
ชื่อบิดา
นามสกุล  
ชื่อมารดา
นามสกุล  
ชื่อผู้ปกครอง(กรณีไม่ใช่บิดา มารดา)
นามสกุล  
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก

5.เอกสารแนบกรณีบุตร น้อง และหลานบุคลากร

 
     

ขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริง หากปรากฏในภายหลังว่าเป็นเท็จให้ถือว่าการสมัครนี้เป็นโมฆะ

(ลงชื่อ)
ผู้สมัคร
       
วันที่ยื่นใบสมัคร
18 กันยายน 2557